Inschrijven

Op het moment neemt de praktijk nieuwe patiënten aan de woonachtig zijn in de De Zilk en omgeving. Hieronder kunt u het formulier invullen.

Inschrijfformulier

Datum van inschrijven *

Achternaam *

Voorletters *

Roepnaam *

Gender *

Man
Vrouw

Geboortedatum *

BSN *

Documentnummer legitimiatie *

Type legitimatie *

Paspoort
ID kaart
Rijbewijs
Verblijfstitel

Zorgverzekeraar en relatienummer *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Straat en nr *

Postcode *

Plaats *

Naam oude huisarts *

Plaats oude huisarts *

Mag uw dossier opgevraagd worden bij uw oude huisarts? *

Ja
Nee

Wilt u uw oude huisarts hiervan op de hoogte brengen? Dit bespoedigd de overdracht van uw dossier.

Nieuwe apotheek *

Delta Hillegom
BENU Hillegom
De Schelft Noordwijkerhout
Bennebroekse Apotheek
Apotheek Toolenburg Hoofddorp
Anders dan graag bij opmerkingen zetten

Opmerkingen of extra informatie ten aanzien van uw inschrijving die de huisarts moet weten?

Krijgt u elk jaar de griepprik? *

Ja
Nee

LSP akkoord? *

Ja
Nee

Het landelijk schakelpunt (LSP) maakt het mogelijk om uw gegevens te delen met de huisartsenpost en de apotheek. https://www.knmp.nl/dossiers/medicatieoverdracht/landelijk-schakelpunt-lsp

Laat dit veld leeg

Huisartsen De Zilk - De Zilk - Hillegom - www.huisartsdezilk.nl - 0252 - 240 212 - mijngezondheid.net