Inschrijven

Op het moment neemt de praktijk nieuwe patiënten aan die woonachtig zijn in De Zilk en Hillegom (Noordwijkerhout alleen in overleg en afhankelijk van postcode).

Hieronder kunt u het formulier invullen.

Inschrijfformulier

Datum van inschrijven *

Achternaam *

Voorletters *

Roepnaam *

Gender *

Man
Vrouw

Geboortedatum *

BSN *

Documentnummer legitimatie *

Type legitimatie *

Paspoort
ID kaart
Rijbewijs
Verblijfstitel

Zorgverzekeraar en relatienummer *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Straat en nr *

Postcode *

Plaats *

Naam oude huisarts *

Plaats oude huisarts *

Mag uw dossier opgevraagd worden bij uw oude huisarts? *

Ja
Nee

Wilt u uw oude huisarts hiervan op de hoogte brengen? Dit bespoedigd de overdracht van uw dossier.

Nieuwe apotheek *

Delta Hillegom
BENU Hillegom
De Schelft Noordwijkerhout
Bennebroekse Apotheek
Apotheek Toolenburg Hoofddorp
Anders dan graag bij opmerkingen zetten

Opmerkingen of extra informatie ten aanzien van uw inschrijving die de huisarts moet weten?

Krijgt u elk jaar de griepprik? *

Ja
Nee

LSP akkoord? *

Ja
Nee

Het landelijk schakelpunt (LSP) maakt het mogelijk om uw gegevens te delen met de huisartsenpost en de apotheek. https://www.knmp.nl/dossiers/medicatieoverdracht/landelijk-schakelpunt-lsp

Wilt u MijnGezondheid.net activeren? Via MijnGezondheid.net kunt u online uw medisch dossier inzien en veilig e-consulten naar uw huisarts sturen.

Laat dit veld leeg

Huisartsen De Zilk - De Zilk - Hillegom - www.huisartsdezilk.nl - 0252 - 240 212 - mijngezondheid.net